Základy patologie ledvin a močových cest

Močový systém

• reguluje objem a složení tekutin (vody) v těle,
• odstraňuje odpadní produkty metabolismu a přebytečnou tekutinu

Funkce ledvin

• Vylučování odpadních, nepotřebných event. toxických látek (urea, kreatinin, kys. močová, metabolity hormonů a léků)
• udržování stability vnitřního prostředí (osmotického tlaku, koncentrace zákl. minerálů a vodíkových iontů pH)
• tvorba biologicky aktivních látek (renin, erytropoetin, kalcitriol)
• metabolická funkce

Nefron

• zákl. stavební a funkční jednotka ledvin

Močový měchýř (vesica urinaria)

• svalový orgán v pánvi za stydkou kostí
• nařasená sliznice
• dle náplně se mění tvar, velikost
• při náplní 200ml se vyklenuje nad sponu
• max. náplň 500ml,
• nucení na močení vzniká od 150ml

Močení = MIKCE

Mechanismus tvorby moče

• Glomerulární fltrace
• Tubulární zpětná resorpce a sekrece(exkrece)

• Definitivní moč: 1-1,5 l/den.
• (voda + odpadní látky metabolismu zejména bílkovin a NK

• primární moč 180 l/den – sekundární (definitivní)1,5 l/den
• polyurie > 2,5 l/den
• oligurie < 0,5 l/den
• anurie < 0,1 l/den

• Negativní je nález normální tj. bez bílkovin, cukru, bilirubinu bez ERY, Leu, bez krystalů
• Pozitivní nález svědčí pro poruchu funkce nefronů.
  • Bílkoviny- (proteinúrie) glomerulonefritis, pyelonefritis
  • Cukr - (glykosurie) překročení prahu vstřebávání cukru, DM
  • ERY - Glomerulonefritis, pyelonefritis, záněty moč.cest, urolithiasa
  • LEU – záněty močových cest, měchýře,
  • krystaly – kameny, nemoci tubulů
  • Bilirubin – žloutenky

• Časté močení, při zachování normálních hodnot celkového objemu moči/24 hod.
• vzniká v důsledku snížené jímavosti močového měchýře či při podráždění jeho stěny
• typickým příznakem zánětlivých onemocnění dolních močových cest.
• Polakisurii mohou způsobovat
  • patologické procesy
  • neurogenní poruchy - psychické vlivy

• obtížné močení
• zpravidla příznakem infravezikální, resp. výtokové obstrukce močového měchýře (BHP, KP, skleróza hrdla měchýře, či striktura uretry)
• pocit neúplného vyprázdnění měchýře
• také tzv. pocit zbytkové moče či rezidua
• terminální odkapávání moče

• řezavá, pálivá bolest při močení
• typickým příznakem zánětlivého postižení hrdla měchýře a močové trubice či poranění uretry

• Urgentní či imperativní mikce, neodkladné močení
• bývá symptomem snížené jímavosti a zvýšené dráždivosti měchýře
• mohou vést k vymočení vždy jen několika ml moče ve velmi krátkých intervalech, někdy až k urgentní inkontinenci

• situace, kdy není možno vyprázdnit plný močový měchýř spontánní mikcí.
• Rozlišujeme akutní (úplná zástava mikce) a chronickou retenci moče (přítomnost významného postmikčního rezidua).
• příčiny
  • hyperplazie prostaty
  • skleróza hrdla,
  • nádory měchýře ev. prostaty,
  • zaklíněný konkrement,
  • striktura,
  • stenóza či trauma močové trubice,
  • neurogenní poruchy mikce
  • vlivy pooperační (důsledek anestézie, psychické vlivy).

• nekontrolovatelný únik moče, který představuje závažný zdravotní a společenský problém

• Stresová inkontinence je inkontinence, která je způsobená činnostmi jako kašel, smích, kýchání, cvičení nebo jiné pohyby, které zvyšují intraabdominální tlak a tím i tlak na měchýř.
• Urgentní inkontinence je nechtěná ztráta moči vyskytující se bez zjevné příčiny při náhlé potřebě močit. Nejčastější příčina urgentní inkontinence jsou nepřiměřené kontrakce měchýře - „nestabilní“, „spastický“ „hyperaktivní“.
• Lidé s funkcionální inkontinencí mohou mít problémy s myšlením, pohybem nebo komunikací, které jim brání dosáhnout toaletu. Např. osoba s Alzheimerovou nemocí si může nedostatečně plánovat použití toalety. Osoba na vozíku se nemusí dostat na toaletu načas.

• měření vztahu mezi objemem a tlakem v měchýři

• hodnotí množství moče, která proteče uretrou v jednotce času

• Objem – normální objemy moči za den jsou v rozmezí 400-2500 ml
• Barva – nejtmavší bývá moč ranní, která je nejkoncentrovanější, jinak má čerstvá moč barvu jantarově žlutou díky přítomnosti pigmentů
• Zápach – hodnotíme ho u čerstvé moči, abychom předešli změnám vyvolaným jejím stáním a rozkladem některých jejich součástí
• Pěna – v normální moči je přítomna pěna bílá, které je málo a rychle mizí
• Zákal – čerstvá moč je většinou čirá
• Osmolalita – při adekvátním příjmu tekutin se pohybuje v rozmezí 300-900 mmol/kg
• pH – fyziologické hodnoty jsou 5 – 6,5 (krajní hodnoty 4,5-8)

• Orientačně pomocí diagnostických proužků lze prokázat erytrocyty, leukocyty a bakteriurii nepřímo zkouškou na nitrity.
• Při pozitivním nálezu pomocí proužků je nutno provést náročnější mikroskopické vyšetření.

• umožní kvalitativní a kvantitativní stanovení infekčního agens, stanovení citlivosti patogenu na antibiotika (antibiogram) a určení minimální inhibiční koncentrace (MIC) vyjádřené v mg/l.

Hodnotíme

• orgánové součásti:
  • buňky (erytrocyty, leukocyty, nádorové bukny…)
• neorgánové součásti:
  • válce (hyalínové, granulované, voskové, tukové…)
• krystaly
• mikroorganismy (bakterie, kvasinky, trichomonády, plísně)

• vznikají v distálních tubulech a sběrných kanálcích ledvin
• mají cylindrický tvar, přičemž jejich matrix je tvořena proteinem. Tento protein může za specifických okolností (nízké Ph, vysoká osmolalita) polymerovat a vytvořit tak odlitky tubulů, čili válce.
• jejich výskyt v sedimentu vždy naznačuje nějakou patologii

• erytrocytové válce na povrchu hyalinní matrix mají nalepené erytrocyty, jejichž degenerací se mohou měnit na hemoglobinové válce, svědčí pro hematurii renálního původu
• epitelové válce - u nemocných s poškozením tubulů
• leukocytové válce na hyalinní matrix zachyceny hlavně granulocyty, jsou typické pro zánětlivá onemocnění ledvin
• bakteriální válce jsou jasně granulované, křehké, prokazují renální původ bakterií a jsou velice vzácné

• základním vyšetřením k posouzení acidifikační funkce ledvin je vyšetření pH ranní moče
• u zdravého člověka je pH ranní moče pod 6,0

• kontury ledvin
• kalcifikace
• konkrementy
• kontrola před vylučovací urografií

• zobrazuje morfologické a funkční změny ledvin a vývodných močových cest.

• hematurie
• bolest
• rekurentní infekce uropoetického traktu
• klinická suspekce na patologickou renální masu
• mikční problémy

• zobrazení močového měchýře a uretry při retrográdní aplikaci kontrastní látky
• při normálním nálezu se naplní pouze močový měchýř
• nemělo by dojít k naplnění ureterů
• zachycení průběhu mikce

• aplikace kontrastní látky katétrem zavedeným do ureteru

* katétr se zavádí při cystoskopii * zobrazení situace pod překážkou a event. nad překážkou

• jde o tvorbu nerozpustných močových konkrementů
• narušení funkční rovnováhy mezi vylučováním odpadních látek a konzervací vody v organizmu

• Složení konkrementů: krystaly anorganických iontů (kalciové, oxalátové, urátové, fostátové) + bílkovinná matrix

• nová neinvazivní metoda řešení urolitiázy
• rázová vlna

• Přístrojové zapojení a vytvoření mimotělního oběhu obdobné jako u hemodialýzy
• Hemofiltr - obdoba dialyzátoru, ale jiná konstrukce membrán, na kterých probíhá konvektivní transport solutů a vody na základě umělě vytvořeného tlakového gradientu.
• Účinnost hemofiltrace je vyšší než při hemodialýze

• Z cévního přístupu pacienta je odebírána krev, přes dialyzační sety je krev odváděna do hemodialyzátoru, zde dochází k dialýze, filtraci, ultrafiltaci a absorpci, poté se krev („očištěná“) vrací zpět do cévního přístupu pacienta

• Indikace k hemodialýze
  • S-kalium nad 6,5 mmol/l
  • S-urea nad 30 mmol/l
  • S-kreatinin nad 700 umol/l
  • Anurie
  • pH nižší než 7,1- těžká metabolická acidóza
  • hyperhydratace se známkami srdečního selhání
  • uremické příznaky

• při peritoneální dialýze je čisticí funkce ledvin nahrazena filtrací krve přes výstelku břišní dutiny, tzv. pobřišnici neboli peritoneum.

• Fyzikální vyšetření
  • Bolest v bederní oblasti
  • Edémy (otoky)
  • Hypertenze
  • Kopřivka

• Anamnéza
  • Polyurie, Anurie, nocturie, hematurie
  • Ztráta váhy, horečka, bolesti kloubů

• záněty ledvinných klubíček (glomerulů) na imunitním podkladě
• poškození bazální membrány – zvýšení propustnosti – do moči ery, bílkoviny…
• hojení s jizvením a fibrotizací glomerulů – pokud rozsáhlé, ledvinné selhávání

• akutní postinfekční glomerulonefritida:
  • 2tý po infekci Streptococcus pyogenes
  • proliferace endotelu kapilár glomerulů – snížení průtoku krve – nefritický syndrom
  • léčba ATB
  • do chronicity zřídka
• chronické:
  • nejednotná skupina
  • plíživý průběh, často záchyt až při selhávání ledvin (nefrotický syndrom)

• benigní nefroskleróza:
  • arterioloskleróza (aterosklerot. změny drobných cév)
  • jizvení menšího počtu glomerulů
  • do ledvinného selhání výjimečně
• maligní nefroskleróza:
  • bludný kruh
  • výrazně vysoký TK – fibrinoidní nekróza arteriol – zánik glomerulů – přetížení zbylých glomerulů – ledvinné selhávání

• nezánětlivá onemocnění ledvinných kanálků

Nefrotický syndrom je soubor příznaků, které vzniknou v důsledku velké ztráty bílkovin močí. Může se vyskytnout u celé řady onemocnění ledvin. I přes rozdílné příčiny těchto nemocí jsou u nefrotického syndromu některé klinické příznaky a laboratorní nálezy stejné:

• významné ztráty bílkoviny do moči (často s tvorbou pěny);
• pokles normálních hodnot bílkovin v krvi;
• tvorba výrazných otoků (dolní i horní končetiny, oční víčka);
• zvýšená hladina tuků v krvi.

• komplexní postižení
• poškození epitelu kanálků zvýšenou rezorpcí glukózy
• proliferace intersticia
• urychlená ateroskleróza velkých i malých cév
• zvýšená náchylnost k infekcím – recidivující záněty
• často do ledvinného selhání

• stav označovaný jako akutní tubulární nekróza (ATN)

• z epitelu vývodných kanálků
• < 2cm

• (konvenční světlobuněčný karcinom ledviny, „Grawitz“)
• > 2cm
• prokrvácení – hematurie
• prorůstání do ledvinné pánvičky, dolní duté žíly…
• meta: plíce, kosti, ŠŽ, CNS

• je jedním z nejčastějších maligních nádorů dětí (25-30%). Vyskytuje se mezi 2-5 rokem a to buď sporadicky, nebo na dědičném podkladě

• ledviny udrží stabilní vnitřní prostředí za určitých omezení - nízkobílkovinná dieta, omezení tekutin a solí, fyzické šetření)

• poškození funkce ledvin nelze kompenzovat režimovými opatřeními
• Akutní- rozvíji se během hodin až dnů- akutní glomerulonefritida, nefrotoxické jedy, šok- často reversibilní
• Chronické- chronické onem. ledvin, které přechází v ledvinné selhání

• dysurie
• nález v moči:
  • +/- bakteriurie
  • nevýrazná proteinurie
  • +/- mírná hematurie

• abscesy v ledvinném parenchymu
• +/- bolesti v zádech
• energicky léčit! mohou recidivy a přechod do chronicity

• eptický stav s ohniskem infekce v ledvinách