Základy patologických stavů v rámci git

Trávicí systém

• Dutina ústní
  • Rozmělnění potravy
• Hltan
  • Úsek společný s dýchacími cestami
• Jícen
  • Doprava potravy do žaludku
• Žaludek
  • Shromáždění potravy a její důkladné promíchání
• Dvanáctník
  • Ústí sem vývod slinivky břišní a žlučovod z jater
  • Probíhá zde trávení
• Tenké střevo
  • Potrava se posouvá díky peristaltickým pohybům
  • Trávení a vstřebávání živin
• Tlusté střevo
  • Vstřebávání vody
• Konečník
  • Shromažďování stolice

Hepar (játra)

• 1. tvorba žluče
• 2. centrum metabolismu
• 3. ukádání zásob
• 4. detoxikační funkce
• 5. termoregulační funkce

Pancreas (slinivka břišní)

• protáhlá žláza umístěná v kličce dvanáctníku, asi 80 g

1. vnější sekrece: trávicí enzymy

2. vnitřní sekrece: Langerhansovy ostrůvky

šťáva slinivky břišní (pancreas)

• trypsinogen
  • aktivovaný enterokinázou ze střevní stěny na trypsin
• chymotrypsin
  • pokračuje v trávení bílkovin
• amylázy
  • pokračují ve štěpení cukrů
• lipázy
  • štěpí tuky
• sacharáza, laktáza, maltáza
  • dokončují štěpení cukrů
• hlen

• Anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření
• Endoskopické metody
• RTG metody (sonografie, kontrastní vyšetření, CT, MR, angiografie)
• Funkční vyšetření GIT
• Izotopové vyšetření, PET

• diagnostická zobrazovací technika založená na registraci ultrazvuku odraženého od tkání.

Indikace v gastroenterologii:

• bolesti břicha, ikterus, horečka neznámého původu, podezření na ascites, hmatná rezistence
• vyšetření jater – velikost, difuzní a ložiskové procesy
• vyšetření žlučníku a žluč.cest - suverénní metoda v diagnostice cholecystolitiázy. Dále přínos pro dg.cholecystitidy, choledocholitiázy, tumorů žlučníku.
• vyšetření pankreatu – velikost, ložiska, difuzní postižení, zobrazení d.pancreaticus
• vyšetření apendixu při podezření na apendicitidu
• vyšetření břišní aorty – dislokace, aneurysma, disekce…
• známky portální hypertenze – rozšíření v.portae a v.lienalis, splenomegalie, ascites

• pacienti s poruchami pasáže – akutní či chronické
• hodnocení dynamiky pasáže GIT

• jodová kontrastní látka (rozpustná ve vodě)
  • akutní poruchy pasáže (riziko perforace)
  • pacienti z chirurgie (možnost operace)
• baryová suspenze (málo používaná)
  • chronické poruchy pasáže
  • výhodou je vyšší hustota
  • dlouho setrvává v tlustém střevě (např. divertikly)
  • tzv. baryová peritonitis

• Esofagogastroduodenoskopie
• Enteroskopie (dvojbalónová, push, kapslová, intraoperační)
• Kolonoskopie
• ERCP (kombinovaná RTG a endoskopická metoda)
• Endosonografie (kombinovaná RTG a endoskopická metoda)

Endoskopické vyšetřovací metody se staly standardními vyšetřovacími metodami v oblasti trávicí trubice z těchto důvodů:

• umožňují přímý a barevný pohled do nitra orgánu
• v rozpoznávání patologických změn jsou významně přesnější než rtg metody. Rozlišují i povrchní slizniční změny, čehož rtg vyšetření nemůže dosáhnout
• endoskopie umožňuje odběry bioptických částic pro histologickou verifikaci nálezu
• při endoskopii lze současně provádět terapeutické výkony.

• p.o. kontrastní vyšetření podá představu o motilitě, tvaru jícnu, o délce organické léze (např. kontrastní látka může proniknout i přes velmi těsnou maligní stenózu a ohraničit tak aborální konec nádoru v situaci, kdy je zbytkové lumem pro endoskop neprůchodné.
• endosonografie podá nejlepší informaci o postižení stěny jícnu
• CT podá nejlepší informaci o postižení vzdálených orgánů (např. meta v játrech či lymf.uzlinách)

• nejzávažnější důsledek portální hypertenze (= zvýšený tlak v portální žíle, nejčastější příčinou je jaterní cirhóza, méně často je příčina extrahepatální – trombóza portální žíly nebo v.lienalis)

Důležitá diagnostická a prognostická endoskopická znamení:

• velikost,
• barva varixů a přítomnost tzv.zvláštních znamení svědčících o hrozícím, akutním či proběhlém krvácení

• je druh bakterie, jež napadá sliznici žaludku.
• Způsobuje zejména žaludeční vředy, má však zřejmě na svědomí i různé gastritidy nebo adenokarcinom

• Endogenní agresivní faktory
• Exogenní agresivní faktory
• Ochranné faktory
• Genetická predispozice
• Nervové vlivy a emoce
• Alergické mechanismy

• kyselá žaludeční sekrece
  • při vysoké a trvalé produkci HCl je vysoký výskyt vředů
• Sekrece pepsinu (pepsinogen je aktivován na pepsin jen za působení HCl)
• Vliv žlučových kyselin a lyzolecitinu

• Helicobacter pylori
• Léky (kyselina acetylsalicylová, jiná nesteroidní antirevmatika – mechanismem poškození je inhibice syntézy prostaglandinů, kortikoidy, p. o. preparáty zlata)
• Kouření
• Potravinové faktory (alkohol zejm. ve spojení s léky, káva zvyšuje kyselou žaludeční sekreci a stimuluje uvolňování gastrinu)
• Vliv jiných onemocnění

• Epigastrická bolest (v 60-80% případů) – obvykle za 1-4 hodiny po jídle, často v noci, ustupuje po jídle
• Příznaky jsou často epizodické – trvají 1-2 týdny, časté relapsy (několikrát do roka)
• Zvracení může značit již komplikaci (stenózu pyloru), rovněž změna charakteru bolesti z typicky vředové na stálou může svědčit pro komplikaci (penetraci vředu)

• Bolest v epigastriu přichází dříve po jídle než u dvanáctníkového vředu, odpověď na najedení je méně vyjádřena
• Častější dyspeptické obtíže (nauzea, nechuť k jídlu, časná sytost…) než u vředu dvanáctníku
• Relativně často je pacient asymptomatický – zejména staří pacienti a vředy po NSAID

• Základním mechanismem poškození je ischemie vedoucí k tkáňové hypoxii
• Pacienti na JIP, ARO - rizikové stavy: sepse, multiorgánové selhání, pooperační či posttraumatické stavy, popáleniny
• Často jsou v žaludečním těle a současně jsou provázeny nálezem mnohočetných hemoragických erozí
• Klinicky se většinou projevují pod obrazem krvácení do horní části zažívacího traktu
• Zásadní význam má profylaxe u rizikových pacientů – léky inhibující tvorbu HCl

• Nekrotizující proces začínající na sliznici postihuje postupně hlubší vrstvy stěny a může proniknou až serózou na povrch
• postupný proces (x perforace) umožňující okolní tkáňovou reakci –stěna zesílí, k seróze se přilepí omentum nebo žlučník nebo kolon a vytvoří se tak val proti pronikání žaludečního obsahu do okolí
• Hlavními příznaky jsou změna charakteru a propagace bolesti a minimální efekt medikamentózní léčby
• Řešení je chirurgické

• Klinicky dramatická NPB, kdy se obsah gartoduodena vylije do peritoneální dutiny a způsobí peritonitidu
• V duodenu jde zejm. o vředy na přední stěně, v žaludku o vředy při malé kurvatuře
• Náhlá, prudká, šokující bolest v horním epigastriu, nemocný většinou leží na zádech s pokrčenými koleny a velmi mělce dýchá. Břišní stěna je prknovitě tuhá, peristaltika je vymizelá.
• V laboratoři je leukocytóza
• Nativ břicha vestoje – subdiafragmaticky je volný vzduch v břišní dutině
• Řešení je chirurgické

• Mnohočetné, často fatálně probíhající vředy, často neobvykle lokalizované (např.postbulbární oblast duodena), způsobené žaludeční hypersekrecí v důsledku hyperprodukce gastrinu gastrinomem (endokrinně aktivní nádor produkující gastrin vyskytující se nejčastěji v hlavě pankreatu, ve stěně duodena či žal.antra, ale také např. v ovariu)
• Vředy jsou často refrakterní na standardní léčbu, častá rekurence
• Diagnosticky je důležité vyšetření žaludeční sekrece a stanovení hladiny gastrinu nalačno v krvi

• malformace (vrozená hypertrofická stenóza(zuzeni) pyloru(vrátník)) (vrozená vývojová úchylka tvaru)
• poruchy cirkulace (venostatický katar, hemoragie)
• vředová choroba (akutní peptický vřed, chronický peptický vřed)
• záněty
  • gastritis acuta (nejčastěji na podkladě podráždění potravou nebo alergické reakce)
  • gastritis chronica (typ a, b –helicobacter pylori,povrchová)
  • gastritis phlegmonosa (poranění cizím tělesem, poleptání, idiopatická)
  • gastritis tuberculotica (výjimečná)
• nádory
  • benigní – leiomyom a leiomyoblastom, benigní pseudolymfom, adenom (tubulární, vilózní, tubulovilózní)
  • maligní – leiomyosarkom, maligní lymfom (různé typy) karcinom (adenokarcinom papilární, tubulární,
  • pseudotumory – hamartom (Peutz-Jeghersův polyp,

• Tvorba konkrementů:
  • Cholecystolithiasa
  • Choledocholithiasa
• Záněty:
  • Cholecystitida – akutní, chronická
  • Cholangoitida
  • Primární sklerotizující cholangoitida
• Nádory
  • Adenokarcinom žlučníku a žlučových cest

• Diagnostika
  • Anamnéza + klinické vyšetření
  • Krevní odběry: bilirubin, ALT,AST, GMT, alkalická fosfatáza, cholesterol.
  • Ultrazvuk
  • ERCP (endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie)
  • CT

• žlučové kameny ve žlučníku nebo žlučových cestách
• cholesterolové kameny: 80-90%, žlutohnědé, RTG nekontrastní, většinou solitární
• pigmentové kameny: černé nebo hnědé, bilirubin a jeho soli, vápník. RTG kontrastní (hemolytické stavy, infekce žlučových cest, biliární obstrukce)

Rizikové faktory

• vyšší věk
• ženské pohlaví
• léky a hormony (estrogeny, gravidita, hypolipidemika)
• obezita
• strava s vysokým obsahem cholesterolu a uhlovodanů
• choroby a resekce ilea (ztráty žluč. kyselin)
• porucha evakuace žlučníku (vagotomie, parenterální výživa, poruchy míchy…)
• onemocnění jater (cirhoza)

Projevy

• asymptomatická: 60-80%, náhodný objev při UZ vyš.
• symptomatická
  • dyspeptické potíže: intolerance tuků,nadýmání, říhání, tlak v podžebří, nausea, plynatost
  • biliární kolika:
    • náhlá prudká křečovitá bolest v pravém podžebří, často propagace do zad až pod lopatku a do ramene
    • často zvracení, které nepřináší úlevu, neklid, vyžaduje tišící léky, subfebrilie
    • 20 minut až několik hodin při komplikacích
    • pozdě večer nebo kolem půlnoci
    • vyvolávající momenty: tučné objemné jídlo (majonéza, kachna, řízky), fyzická námaha, prochlazení, rozrušení

• Peptický vřed a bulbitida (36%)
• Hemoragická gastropatie
• Jícnové varixy
• Esofagitis (zánět jícnu)
• Tumory žaludku
• Syndrom Mallory-Weissův (trhlina v sofagogastrickém spojení vznikající při úporném zvracení či jakémkoli jiném podnětu vedoucímu k náhlému zvýšení nitrobřišního tlaku – kašel, epileptický paroxysmus…)

• Cévní malformace (hemoroidy, angiodysplázie)
• Divertikly (výchlipky sliznice tlustého střeva)
• Polypy/kolorektální karcinom
• Kolitida, vředy
• Anorektální léze (anitida, solitární vředy, fisury)

• Hematemeze – zdroj se nachází orálně od duodenojejunálního ohbí. Krev může být tekutá nebo sražená nebo změněná vlivem žaludeční kyseliny („kávová sedlina“)
• Melena – krev strávená proteolytickými enzymy, zdroj bývá orálně od céka nebo vzácněji v pravém tračníku. Stolice je černá, kašovitá, mazlavá.
• Enteroragie – krev nestrávená. Zdroj se nachází v tračníku a rektu. Krev může být čerstvá nebo sražená, může být se stolicí smíšená nebo na ní ulpívat.

• zjistitelné jen laboratorně

• objem,
• rychlostí krevní ztráty
• charakter základního nemocnění

• bez příznaků
• akutní anemický syndrom – bledost, slabost, posturální hypotenze (ztráta nejméně 20%), vertigo, tachykardie, dušnost
• hemoragický šok – ztráta 40% krve. Hypotenze, známky centralizace krevního oběhu, oligoanurie.

• Tenké střevo
  • Enteroklýza podání kontrastní látky sondou přímo do tenkého střeva.
  • CT/MR
• Tlusté střevo
  • virtuální kolonoskopie
  • CT/MR

• malformace (aplasie, stenóza a atresie, meckelův divertikl atd.)
• poruchy cirkulace (ischemie, hemoragie)
• záněty
• Appendicitis
• Střevní tbc
• Crohnova choroba

• Nejčastější je postižení tenkého+tlustého střeva
• Postižení sliznice není difúzní, mezi vředy se nacházejí ostrůvky normální sliznice
• Zánět proniká stěnou až na serózu a postihuje regionální mízní uzliny

• Průjem s nebo bez příměsi krve + bolesti břicha + hmotnostní úbytek = typická triáda
• Při lokalizovaném onemocnění terminálního ilea je začátek většinou akutní připomínající akutní apendicitidu
• Difúzní postižení tenkého střeva vyvolává vleklý průjem a chátrání, někdy s projevy malabsorpce
• Při postižení konečníku a sigmoidea vzniká tzv. rektální syndrom s tenezmy a enteroragií
• Poměrně často je střevní symptomatologie nenápadná nebo úplně chybí a onemocnění se projevuje jako horečnatý, septický stav bez orgánových projevů

• Krvácení – méně časté než u proktokolitidy (IP)
• Abscesy a píštěle – důsledek šíření procesu do extraintestinálních tkání. Píštěle zevní –ústí na kůži, p.vnitřní – mezi orgány břišní dutiny.
• Obstrukce tenkého střeva
• Perforace do břišní dutiny
• Perianální postižení – anální fisury, vředy, periproktální abscesy a píštěle
• Toxické megakolon
• Karcinom tenkého nebo tlustého střeva, střevní lymfom

• etiologický faktor není znám
• Genetická predispozice

• Enteroptóza – sklesnutí břišních orgánů
• Volvulus – otočení střeva a mesenteria kolem osy
• Strangulace – uskřinutí střeva (srůsty, v kýle apod.)
• Invaginace – vsunutí úseku střeva do jiného úseku 
• Ileus – neprůchodnost střeva (mechanický = okluzní, strangulační; dynamický = paralytický, spastický)
• Hirschsprungova nemoc (megacolon congenitum, děti, zácpa, zvětšení břicha, hypetrofie svaloviny střeva, hlavně rektosigmoidea, chybí gangliové bb. myenterického a submukózního plexu, jediná léčba - resekce)
• Divertikl – výchlipka střeva vně (vrozené = mají vlastní svalovinu,

• benigní
• maligní
• pseudotumory