====== Základy patologie ledvin a močových cest ====== **Močový systém** * reguluje objem a složení tekutin (vody) v těle, * odstraňuje odpadní produkty metabolismu a přebytečnou tekutinu **Funkce ledvin** * Vylučování odpadních, nepotřebných event. toxických látek (urea, kreatinin, kys. močová, metabolity hormonů a léků) * udržování stability vnitřního prostředí (osmotického tlaku, koncentrace zákl. minerálů a vodíkových iontů pH) * tvorba biologicky aktivních látek (renin, erytropoetin, kalcitriol) * metabolická funkce **Nefron ** * zákl. stavební a funkční jednotka ledvin **Močový měchýř (vesica urinaria)** * svalový orgán v pánvi za stydkou kostí * nařasená sliznice * dle náplně se mění tvar, velikost * při náplní 200ml se vyklenuje nad sponu * max. náplň 500ml, * nucení na močení vzniká od 150ml **Močení = MIKCE** **Mechanismus tvorby moče** * Glomerulární fltrace * Tubulární zpětná resorpce a sekrece(exkrece) ===== Moč ===== * Definitivní moč: 1-1,5 l/den. * (voda + odpadní látky metabolismu zejména bílkovin a NK * primární moč 180 l/den – sekundární (definitivní)1,5 l/den * polyurie > 2,5 l/den * oligurie < 0,5 l/den * anurie < 0,1 l/den * **Negativní ** je nález normální tj. bez bílkovin, cukru, bilirubinu bez ERY, Leu, bez krystalů * **Pozitivní** nález svědčí pro poruchu funkce nefronů. * **Bílkoviny**- (proteinúrie) glomerulonefritis, pyelonefritis * **Cukr** - (glykosurie) překročení prahu vstřebávání cukru, DM * **ERY** - Glomerulonefritis, pyelonefritis, záněty moč.cest, urolithiasa * **LEU** – záněty močových cest, měchýře, * **krystaly** – kameny, nemoci tubulů * **Bilirubin** – žloutenky ==== Polakisurie ==== * Časté močení, při zachování normálních hodnot celkového objemu moči/24 hod. * vzniká v důsledku snížené jímavosti močového měchýře či při podráždění jeho stěny * typickým příznakem zánětlivých onemocnění dolních močových cest. * Polakisurii mohou způsobovat * patologické procesy * neurogenní poruchy - psychické vlivy ==== Dysurie ==== * obtížné močení * zpravidla příznakem infravezikální, resp. výtokové obstrukce močového měchýře (BHP, KP, skleróza hrdla měchýře, či striktura uretry) * pocit neúplného vyprázdnění měchýře * také tzv. pocit zbytkové moče či rezidua * terminální odkapávání moče ==== Strangurie ==== * řezavá, pálivá bolest při močení * typickým příznakem zánětlivého postižení hrdla měchýře a močové trubice či poranění uretry ==== Urgence ==== * Urgentní či imperativní mikce, neodkladné močení * bývá symptomem snížené jímavosti a zvýšené dráždivosti měchýře * mohou vést k vymočení vždy jen několika ml moče ve velmi krátkých intervalech, někdy až k urgentní inkontinenci ==== Retence moče ==== * situace, kdy není možno vyprázdnit plný močový měchýř spontánní mikcí. * Rozlišujeme akutní (úplná zástava mikce) a chronickou retenci moče (přítomnost významného postmikčního rezidua). * příčiny * hyperplazie prostaty * skleróza hrdla, * nádory měchýře ev. prostaty, * zaklíněný konkrement, * striktura, * stenóza či trauma močové trubice, * neurogenní poruchy mikce * vlivy pooperační (důsledek anestézie, psychické vlivy). ==== Močová inkontinence ==== * nekontrolovatelný únik moče, který představuje závažný zdravotní a společenský problém * **Stresová inkontinence** je inkontinence, která je způsobená činnostmi jako kašel, smích, kýchání, cvičení nebo jiné pohyby, které zvyšují intraabdominální tlak a tím i tlak na měchýř. * **Urgentní inkontinence** je nechtěná ztráta moči vyskytující se bez zjevné příčiny při náhlé potřebě močit. Nejčastější příčina urgentní inkontinence jsou nepřiměřené kontrakce měchýře - „nestabilní“, „spastický“ „hyperaktivní“. * Lidé s **funkcionální inkontinencí** mohou mít problémy s myšlením, pohybem nebo komunikací, které jim brání dosáhnout toaletu. Např. osoba s Alzheimerovou nemocí si může nedostatečně plánovat použití toalety. Osoba na vozíku se nemusí dostat na toaletu načas. ===== Vyšetření moči ===== ==== Cystometrie ==== * měření vztahu mezi objemem a tlakem v měchýři ==== Uretrální tlakový profil ==== ==== Uroflowmetrie ==== * hodnotí množství moče, která proteče uretrou v jednotce času ==== Fyzikální vyšetření moči ==== * **Objem** – normální objemy moči za den jsou v rozmezí 400-2500 ml * **Barva** – nejtmavší bývá moč ranní, která je nejkoncentrovanější, jinak má čerstvá moč barvu jantarově žlutou díky přítomnosti pigmentů * **Zápach** – hodnotíme ho u čerstvé moči, abychom předešli změnám vyvolaným jejím stáním a rozkladem některých jejich součástí * **Pěna** – v normální moči je přítomna pěna bílá, které je málo a rychle mizí * **Zákal** – čerstvá moč je většinou čirá * **Osmolalita** – při adekvátním příjmu tekutin se pohybuje v rozmezí 300-900 mmol/kg * **pH** – fyziologické hodnoty jsou 5 – 6,5 (krajní hodnoty 4,5-8) ==== Orientační vyšetření močového sedimentu ==== * Orientačně pomocí diagnostických proužků lze prokázat erytrocyty, leukocyty a bakteriurii nepřímo zkouškou na nitrity. * Při pozitivním nálezu pomocí proužků je nutno provést náročnější mikroskopické vyšetření. ==== Kultivační vyšetření moče ==== * umožní kvalitativní a kvantitativní stanovení infekčního agens, stanovení citlivosti patogenu na antibiotika (antibiogram) a určení minimální inhibiční koncentrace (MIC) vyjádřené v mg/l. ==== Močový sediment ==== Hodnotíme * orgánové součásti: * buňky (erytrocyty, leukocyty, nádorové bukny…) * neorgánové součásti: * válce (hyalínové, granulované, voskové, tukové…) * krystaly * mikroorganismy (bakterie, kvasinky, trichomonády, plísně) === Válce === * vznikají v distálních tubulech a sběrných kanálcích ledvin * mají cylindrický tvar, přičemž jejich matrix je tvořena proteinem. Tento protein může za specifických okolností (nízké Ph, vysoká osmolalita) polymerovat a vytvořit tak odlitky tubulů, čili válce. * jejich výskyt v sedimentu vždy naznačuje nějakou patologii * **erytrocytové** válce na povrchu hyalinní matrix mají nalepené erytrocyty, jejichž degenerací se mohou měnit na hemoglobinové válce, svědčí pro hematurii renálního původu * **epitelové** válce - u nemocných s poškozením tubulů * **leukocytové** válce na hyalinní matrix zachyceny hlavně granulocyty, jsou typické pro zánětlivá onemocnění ledvin * **bakteriální** válce jsou jasně granulované, křehké, prokazují renální původ bakterií a jsou velice vzácné ==== Acidifikační test ==== * základním vyšetřením k posouzení acidifikační funkce ledvin je vyšetření pH ranní moče * u zdravého člověka je pH ranní moče pod 6,0 ==== Glomerulární filtrace ==== ===== Zobrazovací metody ===== === Prostý snímek === * kontury ledvin * kalcifikace * konkrementy * kontrola před vylučovací urografií === Vylučovací urografie === * zobrazuje morfologické a funkční změny ledvin a vývodných močových cest. * hematurie * bolest * rekurentní infekce uropoetického traktu * klinická suspekce na patologickou renální masu * mikční problémy === Mikční cystoradiografie === * zobrazení močového měchýře a uretry při retrográdní aplikaci kontrastní látky * při normálním nálezu se naplní pouze močový měchýř * nemělo by dojít k naplnění ureterů * zachycení průběhu mikce === Cystoradiografie === === Ascendentní pyelografie === *aplikace kontrastní látky katétrem zavedeným do ureteru * katétr se zavádí při cystoskopii * zobrazení situace pod překážkou a event. nad překážkou === Ultrasonografie === === Výpočetní tomografie === === Magnetická rezonance === === Angiografie === === Intervenční radiologie === ===== Nefrolithiáza ===== * jde o tvorbu nerozpustných močových konkrementů * narušení funkční rovnováhy mezi vylučováním odpadních látek a konzervací vody v organizmu * **Složení konkrementů:** krystaly anorganických iontů (kalciové, oxalátové, urátové, fostátové) + bílkovinná matrix ==== Litotrypse extrakorporální rázovou vlnou ==== * nová neinvazivní metoda řešení urolitiázy * rázová vlna ===== Hemofiltrace ===== * Přístrojové zapojení a vytvoření mimotělního oběhu obdobné jako u hemodialýzy * Hemofiltr - obdoba dialyzátoru, ale jiná konstrukce membrán, na kterých probíhá konvektivní transport solutů a vody na základě umělě vytvořeného tlakového gradientu. * Účinnost hemofiltrace je vyšší než při hemodialýze ===== Hemodialýza ===== * Z cévního přístupu pacienta je odebírána krev, přes dialyzační sety je krev odváděna do hemodialyzátoru, zde dochází k dialýze, filtraci, ultrafiltaci a absorpci, poté se krev („očištěná“) vrací zpět do cévního přístupu pacienta * **Indikace k hemodialýze** * S-kalium nad 6,5 mmol/l * S-urea nad 30 mmol/l * S-kreatinin nad 700 umol/l * Anurie * pH nižší než 7,1- těžká metabolická acidóza * hyperhydratace se známkami srdečního selhání * uremické příznaky ===== Peritoneální dialýza ===== *při peritoneální dialýze je čisticí funkce ledvin nahrazena filtrací krve přes výstelku břišní dutiny, tzv. pobřišnici neboli peritoneum. ===== Choroby ledvin a močových cest ===== ==== Anamnéza a fyzikální vyšetření ==== * **Fyzikální vyšetření** * Bolest v bederní oblasti * Edémy (otoky) * Hypertenze * Kopřivka * **Anamnéza** * Polyurie, Anurie, nocturie, hematurie * Ztráta váhy, horečka, bolesti kloubů ==== Glomerulonefritidy ==== * záněty ledvinných klubíček (glomerulů) na imunitním podkladě * poškození bazální membrány – zvýšení propustnosti – do moči ery, bílkoviny... * hojení s jizvením a fibrotizací glomerulů – pokud rozsáhlé, ledvinné selhávání * **akutní postinfekční glomerulonefritida**: * 2tý po infekci Streptococcus pyogenes * proliferace endotelu kapilár glomerulů – snížení průtoku krve – nefritický syndrom * léčba ATB * do chronicity zřídka * **chronické**: * nejednotná skupina * plíživý průběh, často záchyt až při selhávání ledvin (nefrotický syndrom) ==== Hypertenze a ateroskleróza ==== * benigní nefroskleróza: * arterioloskleróza (aterosklerot. změny drobných cév) * jizvení menšího počtu glomerulů * do ledvinného selhání výjimečně * maligní nefroskleróza: * bludný kruh * výrazně vysoký TK – fibrinoidní nekróza arteriol – zánik glomerulů – přetížení zbylých glomerulů – ledvinné selhávání ==== Nefrózy ==== * nezánětlivá onemocnění ledvinných kanálků * ==== Nefrotický syndrom ==== Nefrotický syndrom je soubor příznaků, které vzniknou v důsledku velké ztráty bílkovin močí. Může se vyskytnout u celé řady onemocnění ledvin. I přes rozdílné příčiny těchto nemocí jsou u nefrotického syndromu některé klinické příznaky a laboratorní nálezy stejné: * významné ztráty bílkoviny do moči (často s tvorbou pěny); * pokles normálních hodnot bílkovin v krvi; * tvorba výrazných otoků (dolní i horní končetiny, oční víčka); * zvýšená hladina tuků v krvi. ==== Renální diabetes insipidus ==== ==== Diabetické poškození ledviny ==== * komplexní postižení * poškození epitelu kanálků zvýšenou rezorpcí glukózy * proliferace intersticia * urychlená ateroskleróza velkých i malých cév * zvýšená náchylnost k infekcím – recidivující záněty * často do ledvinného selhání ==== Ischemické poškození ledvinových tubulů ==== * stav označovaný jako akutní tubulární nekróza (ATN) ==== Nádory ledvin ==== === adenom === * z epitelu vývodných kanálků * < 2cm === adenokarcinom === * (konvenční světlobuněčný karcinom ledviny, „Grawitz“) * > 2cm * prokrvácení – hematurie * prorůstání do ledvinné pánvičky, dolní duté žíly... * meta: plíce, kosti, ŠŽ, CNS === Wilmsův tumor (nefroblastom) === * je jedním z nejčastějších maligních nádorů dětí (25-30%). Vyskytuje se mezi 2-5 rokem a to buď sporadicky, nebo na dědičném podkladě ==== Nedostatečnost ledvin (renální insuficience) ==== * ledviny udrží stabilní vnitřní prostředí za určitých omezení - nízkobílkovinná dieta, omezení tekutin a solí, fyzické šetření) ==== Selhání ledvin ==== * poškození funkce ledvin nelze kompenzovat režimovými opatřeními * **Akutní**- rozvíji se během hodin až dnů- akutní glomerulonefritida, nefrotoxické jedy, šok- často reversibilní * **Chronické**- chronické onem. ledvin, které přechází v ledvinné selhání ==== Záněty ==== === akutní urocystitis === * dysurie * nález v moči: * +/- bakteriurie * nevýrazná proteinurie * +/- mírná hematurie === akutní pyelitis - pyelonefritis === * abscesy v ledvinném parenchymu * +/- bolesti v zádech * energicky léčit! mohou recidivy a přechod do chronicity === urosepse === * eptický stav s ohniskem infekce v ledvinách