====== Základy patologických stavů v rámci git ====== **Trávicí systém** * Dutina ústní * Rozmělnění potravy * Hltan * Úsek společný s dýchacími cestami * Jícen * Doprava potravy do žaludku * Žaludek * Shromáždění potravy a její důkladné promíchání * Dvanáctník * Ústí sem vývod slinivky břišní a žlučovod z jater * Probíhá zde trávení * Tenké střevo * Potrava se posouvá díky peristaltickým pohybům * Trávení a vstřebávání živin * Tlusté střevo * Vstřebávání vody * Konečník * Shromažďování stolice **Hepar (játra)** * 1. tvorba žluče * 2. centrum metabolismu * 3. ukádání zásob * 4. detoxikační funkce * 5. termoregulační funkce **Pancreas (slinivka břišní)** * protáhlá žláza umístěná v kličce dvanáctníku, asi 80 g ==== funkce ==== **1. vnější sekrece**: trávicí enzymy **2. vnitřní sekrece**: Langerhansovy ostrůvky ===== Trávení ===== **šťáva slinivky břišní (pancreas)** * **trypsinogen** * aktivovaný enterokinázou ze střevní stěny na trypsin * ** chymotrypsin** * pokračuje v trávení bílkovin * ** amylázy** * pokračují ve štěpení cukrů * ** lipázy** * štěpí tuky * ** sacharáza, laktáza, maltáza** * dokončují štěpení cukrů * ** hlen ** ===== Vyšetřovací metody v gastroenterologii ===== * Anamnéza, fyzikální vyšetření, laboratorní vyšetření * Endoskopické metody * RTG metody (sonografie, kontrastní vyšetření, CT, MR, angiografie) * Funkční vyšetření GIT * Izotopové vyšetření, PET ==== Abdominální ultrasonografie ==== * diagnostická zobrazovací technika založená na registraci ultrazvuku odraženého od tkání. **Indikace v gastroenterologii:** * bolesti břicha, ikterus, horečka neznámého původu, podezření na ascites, hmatná rezistence * vyšetření jater – velikost, difuzní a ložiskové procesy * vyšetření žlučníku a žluč.cest - suverénní metoda v diagnostice cholecystolitiázy. Dále přínos pro dg.cholecystitidy, choledocholitiázy, tumorů žlučníku. * vyšetření pankreatu – velikost, ložiska, difuzní postižení, zobrazení d.pancreaticus * vyšetření apendixu při podezření na apendicitidu * vyšetření břišní aorty – dislokace, aneurysma, disekce… * známky portální hypertenze – rozšíření v.portae a v.lienalis, splenomegalie, ascites ==== Pasáž trávicím traktem ==== * pacienti s poruchami pasáže – akutní či chronické * hodnocení dynamiky pasáže GIT * **jodová kontrastní látka (rozpustná ve vodě)** * akutní poruchy pasáže (riziko perforace) * pacienti z chirurgie (možnost operace) * **baryová suspenze (málo používaná)** * chronické poruchy pasáže * výhodou je vyšší hustota * dlouho setrvává v tlustém střevě (např. divertikly) * tzv. baryová peritonitis ==== Endoskopické metody ==== * Esofagogastroduodenoskopie * Enteroskopie (dvojbalónová, push, kapslová, intraoperační) * Kolonoskopie * ERCP (kombinovaná RTG a endoskopická metoda) * Endosonografie (kombinovaná RTG a endoskopická metoda) Endoskopické vyšetřovací metody se staly standardními vyšetřovacími metodami v oblasti trávicí trubice z těchto důvodů: * umožňují přímý a barevný pohled do nitra orgánu * v rozpoznávání patologických změn jsou významně přesnější než rtg metody. Rozlišují i povrchní slizniční změny, čehož rtg vyšetření nemůže dosáhnout * endoskopie umožňuje odběry bioptických částic pro histologickou verifikaci nálezu * při endoskopii lze současně provádět terapeutické výkony. ==== RTG metody ==== * **p.o. kontrastní vyšetření** podá představu o motilitě, tvaru jícnu, o délce organické léze (např. kontrastní látka může proniknout i přes velmi těsnou maligní stenózu a ohraničit tak aborální konec nádoru v situaci, kdy je zbytkové lumem pro endoskop neprůchodné. * **endosonografie** podá nejlepší informaci o postižení stěny jícnu * **CT** podá nejlepší informaci o postižení vzdálených orgánů (např. meta v játrech či lymf.uzlinách) ===== Varixy jícnu ===== * nejzávažnější důsledek portální hypertenze (= zvýšený tlak v portální žíle, nejčastější příčinou je jaterní cirhóza, méně často je příčina extrahepatální – trombóza portální žíly nebo v.lienalis) Důležitá **diagnostická a prognostická endoskopická znamení**: * velikost, * barva varixů a přítomnost tzv.zvláštních znamení svědčících o hrozícím, akutním či proběhlém krvácení ===== Helicobacter pylori ===== * je druh bakterie, jež napadá sliznici žaludku. * Způsobuje zejména žaludeční vředy, má však zřejmě na svědomí i různé gastritidy nebo adenokarcinom ===== Peptický vřed ===== * Endogenní agresivní faktory * Exogenní agresivní faktory * Ochranné faktory * Genetická predispozice * Nervové vlivy a emoce * Alergické mechanismy ==== Endogenní agresivní faktory ==== * kyselá žaludeční sekrece * při vysoké a trvalé produkci HCl je vysoký výskyt vředů * Sekrece pepsinu (pepsinogen je aktivován na pepsin jen za působení HCl) * Vliv žlučových kyselin a lyzolecitinu ==== Exogenní agresivní faktory ==== * Helicobacter pylori * Léky (kyselina acetylsalicylová, jiná nesteroidní antirevmatika – mechanismem poškození je inhibice syntézy prostaglandinů, kortikoidy, p. o. preparáty zlata) * Kouření * Potravinové faktory (alkohol zejm. ve spojení s léky, káva zvyšuje kyselou žaludeční sekreci a stimuluje uvolňování gastrinu) * Vliv jiných onemocnění ==== Klinický obraz ==== === Dvanáctníkový vřed === * Epigastrická bolest (v 60-80% případů) – obvykle za 1-4 hodiny po jídle, často v noci, ustupuje po jídle * Příznaky jsou často epizodické – trvají 1-2 týdny, časté relapsy (několikrát do roka) * Zvracení může značit již komplikaci (stenózu pyloru), rovněž změna charakteru bolesti z typicky vředové na stálou může svědčit pro komplikaci (penetraci vředu) === Žaludeční vřed === * Bolest v epigastriu přichází dříve po jídle než u dvanáctníkového vředu, odpověď na najedení je méně vyjádřena * Častější dyspeptické obtíže (nauzea, nechuť k jídlu, časná sytost…) než u vředu dvanáctníku * Relativně často je pacient asymptomatický – zejména staří pacienti a vředy po NSAID ==== Stresové vředy ==== * Základním mechanismem poškození je ischemie vedoucí k tkáňové hypoxii * Pacienti na JIP, ARO - rizikové stavy: sepse, multiorgánové selhání, pooperační či posttraumatické stavy, popáleniny * Často jsou v žaludečním těle a současně jsou provázeny nálezem mnohočetných hemoragických erozí * Klinicky se většinou projevují pod obrazem krvácení do horní části zažívacího traktu * Zásadní význam má profylaxe u rizikových pacientů – léky inhibující tvorbu HCl ==== Komplikace vředu ==== === Penetrace === * Nekrotizující proces začínající na sliznici postihuje postupně hlubší vrstvy stěny a může proniknou až serózou na povrch * postupný proces (x perforace) umožňující okolní tkáňovou reakci –stěna zesílí, k seróze se přilepí omentum nebo žlučník nebo kolon a vytvoří se tak val proti pronikání žaludečního obsahu do okolí * Hlavními příznaky jsou změna charakteru a propagace bolesti a minimální efekt medikamentózní léčby * Řešení je chirurgické === Performace === * Klinicky dramatická NPB, kdy se obsah gartoduodena vylije do peritoneální dutiny a způsobí peritonitidu * V duodenu jde zejm. o vředy na přední stěně, v žaludku o vředy při malé kurvatuře * Náhlá, prudká, šokující bolest v horním epigastriu, nemocný většinou leží na zádech s pokrčenými koleny a velmi mělce dýchá. Břišní stěna je prknovitě tuhá, peristaltika je vymizelá. * V laboratoři je leukocytóza * Nativ břicha vestoje – subdiafragmaticky je volný vzduch v břišní dutině * Řešení je chirurgické ==== Zollinger-ellisonův syndrom ==== * Mnohočetné, často fatálně probíhající vředy, často neobvykle lokalizované (např.postbulbární oblast duodena), způsobené žaludeční hypersekrecí v důsledku hyperprodukce gastrinu gastrinomem (endokrinně aktivní nádor produkující gastrin vyskytující se nejčastěji v hlavě pankreatu, ve stěně duodena či žal.antra, ale také např. v ovariu) * Vředy jsou často refrakterní na standardní léčbu, častá rekurence * Diagnosticky je důležité vyšetření žaludeční sekrece a stanovení hladiny gastrinu nalačno v krvi ===== Žaludek ===== * **malformace** (vrozená hypertrofická stenóza(zuzeni) pyloru(vrátník)) (vrozená vývojová úchylka tvaru) * **poruchy cirkulace** (venostatický katar, hemoragie) * **vředová choroba** (akutní peptický vřed, chronický peptický vřed) * **záněty** * gastritis acuta (nejčastěji na podkladě podráždění potravou nebo alergické reakce) * gastritis chronica (typ a, b –helicobacter pylori,povrchová) * gastritis phlegmonosa (poranění cizím tělesem, poleptání, idiopatická) * gastritis tuberculotica (výjimečná) * **nádory** * benigní – leiomyom a leiomyoblastom, benigní pseudolymfom, adenom (tubulární, vilózní, tubulovilózní) *maligní – leiomyosarkom, maligní lymfom (různé typy) karcinom (adenokarcinom papilární, tubulární, *pseudotumory – hamartom (Peutz-Jeghersův polyp, ===== Onemocnění žlučníku a žlučových cest ===== * Tvorba konkrementů: * Cholecystolithiasa * Choledocholithiasa * Záněty: * Cholecystitida – akutní, chronická * Cholangoitida * Primární sklerotizující cholangoitida * Nádory * Adenokarcinom žlučníku a žlučových cest * **Diagnostika** * Anamnéza + klinické vyšetření * Krevní odběry: bilirubin, ALT,AST, GMT, alkalická fosfatáza, cholesterol. * Ultrazvuk * ERCP (endoskopická retrográdní cholangio-pankreatografie) * CT ==== Cholelitiáza ==== * žlučové kameny ve žlučníku nebo žlučových cestách * **cholesterolové kameny**: 80-90%, žlutohnědé, RTG nekontrastní, většinou solitární * **pigmentové kameny**: černé nebo hnědé, bilirubin a jeho soli, vápník. RTG kontrastní (hemolytické stavy, infekce žlučových cest, biliární obstrukce) **Rizikové faktory** * vyšší věk * ženské pohlaví * léky a hormony (estrogeny, gravidita, hypolipidemika) * obezita * strava s vysokým obsahem cholesterolu a uhlovodanů * choroby a resekce ilea (ztráty žluč. kyselin) * porucha evakuace žlučníku (vagotomie, parenterální výživa, poruchy míchy...) * onemocnění jater (cirhoza) **Projevy** * **asymptomatická**: 60-80%, náhodný objev při UZ vyš. * **symptomatická** * **dyspeptické potíže**: intolerance tuků,nadýmání, říhání, tlak v podžebří, nausea, plynatost * **biliární kolika**: * náhlá prudká křečovitá bolest v pravém podžebří, často propagace do zad až pod lopatku a do ramene * často zvracení, které nepřináší úlevu, neklid, vyžaduje tišící léky, subfebrilie * 20 minut až několik hodin při komplikacích * pozdě večer nebo kolem půlnoci * vyvolávající momenty: tučné objemné jídlo (majonéza, kachna, řízky), fyzická námaha, prochlazení, rozrušení ===== Krvácení do GIT ===== ==== Zdroje krvácení do horní části GIT ==== * Peptický vřed a bulbitida (36%) * Hemoragická gastropatie * Jícnové varixy * Esofagitis (zánět jícnu) * Tumory žaludku * Syndrom Mallory-Weissův (trhlina v sofagogastrickém spojení vznikající při úporném zvracení či jakémkoli jiném podnětu vedoucímu k náhlému zvýšení nitrobřišního tlaku – kašel, epileptický paroxysmus…) ==== Zdroje krvácení do dolní části GIT ==== * Cévní malformace (hemoroidy, angiodysplázie) * Divertikly (výchlipky sliznice tlustého střeva) * Polypy/kolorektální karcinom * Kolitida, vředy * Anorektální léze (anitida, solitární vředy, fisury) ==== Klasifikace ==== === Zjevné krvácení === * **Hematemeze** – zdroj se nachází orálně od duodenojejunálního ohbí. Krev může být tekutá nebo sražená nebo změněná vlivem žaludeční kyseliny („kávová sedlina“) * **Melena** – krev strávená proteolytickými enzymy, zdroj bývá orálně od céka nebo vzácněji v pravém tračníku. Stolice je černá, kašovitá, mazlavá. * **Enteroragie** – krev nestrávená. Zdroj se nachází v tračníku a rektu. Krev může být čerstvá nebo sražená, může být se stolicí smíšená nebo na ní ulpívat. === Okultní krvácení === * zjistitelné jen laboratorně ==== Klinický obraz ==== *objem, *rychlostí krevní ztráty *charakter základního nemocnění * bez příznaků * akutní anemický syndrom – bledost, slabost, posturální hypotenze (ztráta nejméně 20%), vertigo, tachykardie, dušnost * hemoragický šok – ztráta 40% krve. Hypotenze, známky centralizace krevního oběhu, oligoanurie. ===== Střeva ===== * Tenké střevo * Enteroklýza podání kontrastní látky sondou přímo do tenkého střeva. * CT/MR * Tlusté střevo * virtuální kolonoskopie * CT/MR ==== Patologie ==== * malformace (aplasie, stenóza a atresie, meckelův divertikl atd.) * poruchy cirkulace (ischemie, hemoragie) * záněty * Appendicitis * Střevní tbc * Crohnova choroba ==== Crohnova nemoc ==== * Nejčastější je postižení tenkého+tlustého střeva * Postižení sliznice není difúzní, mezi vředy se nacházejí ostrůvky normální sliznice * Zánět proniká stěnou až na serózu a postihuje regionální mízní uzliny === Klinický obraz === * Průjem s nebo bez příměsi krve + bolesti břicha + hmotnostní úbytek = typická triáda * Při lokalizovaném onemocnění terminálního ilea je začátek většinou akutní připomínající akutní apendicitidu * Difúzní postižení tenkého střeva vyvolává vleklý průjem a chátrání, někdy s projevy malabsorpce * Při postižení konečníku a sigmoidea vzniká tzv. rektální syndrom s tenezmy a enteroragií * Poměrně často je střevní symptomatologie nenápadná nebo úplně chybí a onemocnění se projevuje jako horečnatý, septický stav bez orgánových projevů === Komplikace === * Krvácení – méně časté než u proktokolitidy (IP) * Abscesy a píštěle – důsledek šíření procesu do extraintestinálních tkání. Píštěle zevní –ústí na kůži, p.vnitřní – mezi orgány břišní dutiny. * Obstrukce tenkého střeva * Perforace do břišní dutiny * Perianální postižení – anální fisury, vředy, periproktální abscesy a píštěle * Toxické megakolon * Karcinom tenkého nebo tlustého střeva, střevní lymfom === Etiopatogeneze === * etiologický faktor není znám * Genetická predispozice ==== Změny polohy a průsvitu střeva ==== * Enteroptóza – sklesnutí břišních orgánů * Volvulus – otočení střeva a mesenteria kolem osy * Strangulace – uskřinutí střeva (srůsty, v kýle apod.) * Invaginace – vsunutí úseku střeva do jiného úseku * Ileus – neprůchodnost střeva (mechanický = okluzní, strangulační; dynamický = paralytický, spastický) * Hirschsprungova nemoc (megacolon congenitum, děti, zácpa, zvětšení břicha, hypetrofie svaloviny střeva, hlavně rektosigmoidea, chybí gangliové bb. myenterického a submukózního plexu, jediná léčba - resekce) * Divertikl – výchlipka střeva vně (vrozené = mají vlastní svalovinu, ==== Nádory tenkého střeva ==== * **benigní** * **maligní** * **pseudotumory**