====== Základy patologických stavů dýchacího ústrojí ====== **Funkce dýchacího systému** * příjem O2 * výdej CO2(ABR) * endokrinní (angiotenzin II) * smyslová (čich) * obranná (makrofágy, IgA) * termoregulační * fonace * metabolická (inhalace, detoxikace) * v klidových podmínkách 12-15krát za minutu * objem vzduchu 450 - 500 ml * 5 - 8 litrů vzduchu za minutu * přes alveolokapilární membránu každou minutu přestoupí 250 ml O2 a 200 ml CO2(cca 360 litrů O2 a cca 280 litrů CO2 denně) * 300 miliónů alveolů, 70 – 100 m2 ===== Procesy spojené s dýcháním ===== * **ventilace** – výměna vzduchu mezi zevním prostředím a alveolárním vzduchem * **distribuce** – vedení vzduchu systémem dýchacích cest až k plicím * **difúze** - výměna plynů mezi krví a vzduchem přes alveolokapilární membránu * **perfúze** – plicní cirkulace, specificky uzpůsobený systém průtoku krevními cévami pro přenos plynů ==== Difúze ==== * transport kyslíku a oxidu uhličitého alveolokapilární membránou Velikost difúze je: * přímo úměrná difúzní ploše * přímo úměrná koncentračnímu gradientu – rozdílu parciálních tlaků plynů na obou stranách membrány * přímo úměrná difúzní konstantě – závisí na vlastnostech plynu (především na jeho rozpustnosti v prostředí * nepřímo úměrná tloušťce membrány – vzdálenost, kterou musí plyn překonat ===== Respirační stavy ===== * **Eupnoe** normální frekvence dýchání * **Tachypnoe** zvýšená frekvence dýchání * **Bradypnoe** snížená frekvence dýchání * **Apnoe** zástava dechových pohybů * **Hyperventilace** zvýšená frekvence dýchání * **Hypoventilace** snížená frekvence dýchání * **Hyperkapnie** zvýšení pCO2 a koncentrace CO2 ve vydechovaném vzduchu * **Dyspnoe** pocit nedostatku vzduchu * **Hypoxie** snížení pO2 v tkáních * **Druhy** * **hypoxemická ** poruchy přestupu O2 do krve směs chudá na O2, nemocné plíce) * **anemická** (málo Hb i O2v buňkách) * **stagnační** (porucha srdce, vázne dodávka buňkám - šok, srdeční selhání) * **histotoxická** - vázne využití v buňkách - otrava kyanidy, metabolická alkalóza * **hypermetabolická** - nároky tkání jsou příliš velké (sepse) * **Příčiny**: * Hypoventilace * Snížení perfuze plic (srdeční selhávání nebo tkání obstrukce, anemie, srdce) * Intoxikace (nitráty, benzeny, kyanovodík) * **Asfyxie** dušení ===== Hlavní příznaky při chorobách dýchacího ústrojí ===== ==== Dušnost ==== * neodpovídá-li přívod kyslíku a výdej oxidu uhličitého potřebě organismu * **původ:** * zúžení dýchacích cest * nesprávnou funkcí dýchacích svalů * omezení dýchací plochy ==== Cyanóza ==== * modravé až modrofialové zbarvení kůže a sliznic, které se objevuje při nedostatečném okysličení krve (hypoxemie) * způsobena vyšším obsahem (více než 50 g/l) redukovaného hemoglobinu v kapilární krvi ==== Kýchání ==== ==== Kašel ==== ==== Sputum ==== (hlenové, hnisavé, serózní, hnilobné, krvavé) ==== Hemoptýza ==== zdroj může být v hrtanu, průdušnici, průduškách i licích ==== Bolest ==== není hlavním příznakem (výjimkou je postižení ohrudnice) ===== Vyšetřovací metody ===== ==== Poslech ==== * Nejdůležitější součástí fyzikálního vyšetření. * Provádí se fonendoskopem. * Poslechem sledujeme: dýchání (dýchací šelest) a vedlejší dýchací šelesty. === Typy dýchání === * **sklípkové** (vezikulární) : nad zdravou plicní tkání * **bronchovezikulární** (puerilní) : souvisí s menší tlouštkou hrudní stěny a plic * **trubicovité** (bronchiální) : je hlučné a je slyšet nad infiltrovanou plicní tkání (pneumonie) * **oslabené až vymizelé** nad neventilovanou plicní tkání * **kompresivní** oslabené trubicovité dýchání (nad stlačenou plicní tkání tekutinou) * **zostřené ** silnější než normální (při prohloubené ventilaci plic) * **dutinové** (amforické): nad dutinami v plicích === Vedlejší dýchací šelesty === * **vlhké** chropy (rachoty) – malých, středních a velkých bublin (u bronchitid) * **suché** pískoty, vrzoty (u astmatiků) * **třáskání** (krepitace) velmi jemné chrůpky (u pneumonií plicních fibróz, bronchitid) * **pleurální** třecí šelest: třením viscerálního a parietálního listu pleury (suchá pleuritida). ==== Pohmat ==== * Hrudní chvění (fremitus vocalis pectoralis) * Pohmatem na hrudník vyšetřujeme a srovnáváme hrudní chvění (vibrace) během mluvení. * Slouží k rozlišení infiltrace plic (chvění zvýšeno) a tekutiny v hrudní dutině (chvění sníženo). ==== Pohled ==== * Dechová frekvence, * typ dýchání, * zatahování, * souhyb chřípí, * dušnost, * cyanóza, * stridor (chrčení), * pískání, * kašel (suchý, vlhký, štěkavý, zajíkavý), * chrapot, * inspirační nebo exspirační dechové úsilí, atd. ===== Rentgenové vyšetřovací metody ===== * **Skiaskopie** * **Skiagrafie** – objektivní záznam rentgenového obrazu * **Tomografie** – zobrazuje změny v nastavených vrstvách plic o síle 0,5 až 2 cm * **Bronchografie** – zobrazení bronchiálního stromu kontrastní látkou * **Pneumoangiografie** – zobrazení tepen a žil v plicích kontrastní látkou * **Scintigrafie plic** - zachycuje perfúzi (průtok) plicního cévního řečiště pomocí radionuklidu. ===== Funkční vyšetření plic ===== * **Měření plicních objemů** – zjišťují ventilační (mechanickou) funkci plic * **Měření plicní difúzní kapacity** – obraz o difúzi mezi sklípky a plicní kapilární krví * **Měření hemodynamické funkce plic** – obraz o cévním řečišti (pneumoangiografie) * **Spirometrie** * **Torakoskopie** – zavedení endoskopu do pohrudniční dutiny a její přehlédnutí * **Bronchoskopie** - endoskopické vyšetření průdušek – nepostradatelné v dg nádorů ===== Akutní zánět dýchacích cest ===== * Postihuje zpravidla několik úseků dýchacích cest současně * Převládají-li příznaky postižení jen jednoho úseku jedná se o akutní rhinitis, faryngitis, laryngitis, tracheitis, bronchitis * **Příčiny**: * infekce respiračními viry, * bakteriální infekce, * kvasinky a plísně, * inhalace dráždivých plynů a prachů. ==== Pneumonie ==== * Akutní zánětlivé onemocnění postihující plicní alveoly, respirační bronchioly a plicní intersticium. (zápal plic) * infekční ( bakteriální, virové, plísňové) * neinfekční - aspirační, inhalační, hypersenzitivní, alergické * **RTG obraz** * **alární** postižení celé plíce, * **lobární** postižení celého laloku * **lobulární** postiženy lobuly * **intesticiální** * **Příznaky**: * akutní začátek, * schvácenost, * třesavka s febriliemi, * zimnice, * únava * **Plicní projevy** : * suchý, později produktivní kašel, * hemoptýza, * bolest pleurálního charakteru - při postižení pohrudnice, námahová, klidová dušnost * **Komplikace**: * hypotenze (nízký tlak krve v tepnách) s poruchami vědomí, * multiorgánové selhání - renální, * hepatální, centrální a periferní cyanóza, * hypoxémie a sepse až septický šok ===== Chronická obstrukční plicní nemoc CHOPN ===== * je nemoc charakterizovaná omezením průtoku vzduchu v průduškách ( bronchiální obstrukcí) , které není úplně reverzibilní. * **Exogenní vlivy ** * kouření, pasivní kouření * opakované respirační infekty - dětství * negativní vlivy pracovního prostředí( Si, Cd) * znečištěné ovzduší(oxidanty) * nutrice, chudoba * **Endogenní vlivy** * věk, pohlaví ( muži) * individuální dispozice(atopie, eosinofilie) * rodinný výskyt - deficit alfa 1 antitrypsinu * hyperreaktivita bronchů * **Podezření na CHOPN** * chronický kašel, * chronická tvorba sputa, * dušnost, * rizikové expozice (kouření, prach, chemikálie). * **Klinický obraz CHOPN:** * **Počáteční stádia:** * kašel s expektorací, * námahová dušnost * **Pozdější stádia**: * prohlubování dušnosti, * zhoršování kašle , * nárůst expektorace, * pískoty, * pocit sevření na hrudníku, * pokles výkonnosti, * poruchy spánku, * otoky DKK, * cyanóza, * hubnutí, * polyglobulie, * arytmie, * mentální retardace * **Příznaky CHOPN** * tachypnoe * sešpulené rty * přerušování řeči * cyanóza * soudkovitý hrudník * akce axilárních dechových svalů * otoky ==== Chronická bronchitida ==== * je zánětlivé onemocnění,při němž je produktivní kašel přítomný nejméně 3 měsíce v roce a tento stav trvá alespoň poslední 2 roky. * **Dělení na:** * jednoduchou (simplex) * hlenohnisavou (mucopurulenta) * s obstrukcí (obstruktiva) * zánětlivá infiltrace bronchiální stěny * atrofie(regresivní změna postihující normálně vyvinutý orgán nebo tkáň) a metaplázie(patologická změna tkáně) sliznice * mukociliární dysfunkce * změna poměru „ pohárkových buněk“ a „Clara“ buněk s následných nedostatkem surfaktantu * hyperplazie(masivní dělení buněk) a hypertrofie (růst tkáně vlivem zvětšování objemu jednotlivých buněk) hlenových žlázek * hypertrofie hladkých svalů * **Diagnostika** * opakované infekce dýchacích cest * přetrvávající produktivní kašel * pomalý vývoj, typicky několik let * v pokročilejším stádiu hmotnostní úbytek * pacient zaujímá polohu v předklonu s podepřenými pažemi (to umožňuje využití dýchacích svalů) * našpulení rtů při výdechu * prodloužený výdech někdy doprovázený pískoty, vrzoty * snížená vitální kapacita plic, snížený PO2 a zvýšený PCO2 * může být zvýšen hemoglobin a hematokrit (to nasvědčuje hypoxémii) * může být pozitivní nález sputa – nejčastěji Haemophilus influenzae. ==== Cystická fibrosa === * autozomální recesivní vrozené onemocnění způsobené mutací genu produkujícího protein CFTR * frekvence 1:3000 živě narozených dětí * výskyt nositelů mutace v genu CF je 1:25 * Porucha absorbce iontů chloru, sodíku a vody buněčnou membránou * **Zasahuje**: * plíce * pankreas (slinivka břišní) * trávící trakt * reprodukční orgány ==== Emfyzém plic ==== * je abnormální trvalé rozšíření dýchacích cest periferně od terminálních bronchiolů spojené s destrukcí jejich stěn bez přítomnosti fibrozy. ==== Plicní nádory ==== **Symptomy:** * kašel (75 %) – změna frekvence, charakteru a příměsi * hemoptýza (50-70 %) * bolest na hrudi (40 %) * stridor – zúžení centrálně * dušnost – pokročilé tumory, přítomnost atelektázy, * chrapot – paresa n. reccurens * dysfagie – invaze do jícnu * invaze do perikardu = srdeč. insuficience, arytmie, perikard. * výpotek, srdeční tamponáda